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幽门螺杆菌根除 治疗前你不得不知的关键点

  幽门螺杆菌(Hp)是一种生长在胃窦幽门区胃黏膜层与黏膜下层之间的螺旋形杆菌,主要通过口-口或粪-口途径传播。Hp感染与多种上消化道疾病密切相关,还与难治性缺铁性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等胃外疾病有关,根除Hp可治愈消化性溃疡或降低其复发风险,抑制慢性萎缩性胃炎的进展,降低胃癌发生风险。

  我国Hp感染率超过50%,而临床根除率却低于65%。那么,是否所有的Hp感染都需要根除?如何选择最优的治疗方案?根除失败后如何应对?这些都是临床医生需面对的难题。

  01.除不除?

  并非所有Hp阳性患者都需要根除治疗,根据最新专家共识意见,强烈推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症)、胃MALT淋巴瘤患者行根除治疗。

  一般推荐有胃癌家族史,慢性胃炎伴消化不良症状,伴胃黏膜萎缩、糜烂,早期胃肿瘤已行内镜下治疗或手术胃次全切除,不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板紫癜、其他Hp相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉等)以及长期服用质子泵抑制剂(PPI)、计划长期服用非甾体类抗炎药(包括小剂量阿司匹林)的患者行根除治疗。

  其他情况例如患者个人强烈要求时亦可治疗,否则不推荐治疗。滥用抗生素会导致细菌耐药性大大增加,降低根除率。

  02.怎么除?

  过去,根除Hp常规采用标准三联疗法,即PPI+两种抗生素。目前在全球大部分地区,三联疗法对Hp的根除率已远低于80%。国内推荐铋剂四联疗法,即PPI+铋剂+两种抗生素,疗程10~14天。

  铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp,尤其对Hp负荷量大的患者,加用铋剂尤为重要。PPI、铋剂和抗生素联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生,还能增加抗生素的活性和抗生素在胃内的浓度,从而提高对Hp的根除效果。

  PPI:埃索美拉唑20mg、奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10~20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg任选一种。2次/天,餐前口服。

  铋剂:枸橼酸铋钾220mg、胶体果胶铋200mg任选一种。2次/天,餐前口服。

  抗生素:阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星其中两种(具体方案见下表)。餐后口服。

  另外需要注意的是,一般情况下铋剂在酸性条件下溶解度很低,较少被吸收,通常不出现毒性。但有研究显示,预先应用奥美拉唑会导致枸橼酸铋钾的吸收率增加约3倍,从而出现铋中毒的风险。

  其发生机制和雷尼替丁相似,主要是PPI抑制了胃酸的分泌,胃中pH升高所致。因此,铋剂应先于PPI给药。

  03.根除治疗失败怎么办?

  Hp根除治疗失败的原因主要归结于菌株、宿主、环境及其他因素方面。治疗失败后,可以尝试以下处理方法:

  首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药,规范治疗方案及疗程。必须联合用药,不得使用单一抗生素治疗,有条件的要进行药敏试验,以选择敏感药物。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸的药物如组胺H2受体拮抗剂和PPI等。

  采用个体化治疗策略,对初次治疗失败患者进行补救治疗时可适当延长疗程。

  若使用常用Hp根除治疗方案效果不佳,可改用含有其他抗生素的方案进行补救治疗。

  连续治疗失败后宜间隔2~3个月,以避免Hp球形变失去对抗生素的敏感性,而这是导致后继补救治疗失败的重要原因之一。

  04.如何提高Hp根除率?

  个体化合理选择治疗方案

  在选择治疗方案时,应注意患者年龄、合并疾病史、用药史、药物过敏史等,个体化选择合理的治疗方案,以减少不良反应的发生。

  特别注意询问患者既往抗生素的应用史,避免重复选择易导致继发耐药的药物。如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验,选择敏感药物,不但能提高首次治疗的疗效,还可以减少抗生素的滥用和耐药菌株的蔓延。

  提高患者的依从性

  在治疗之前,与患者进行充分沟通,告知其详细的服药方法及治疗中

  可能出现的不良反应,以提高患者的依从性,降低治疗失败的风险。

  辅助治疗

  在治疗方案中加入益生菌如乳酸杆菌、双歧杆菌可降低胃肠道不良反应,尤其是腹泻的发生率,从而提高患者对治疗的依从性。

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